昨日在门诊看到一42岁女性,年轻时做过三次人流,后来自然怀孕又因胚胎停育刮宫。刮宫后宫腔粘连,宫腔镜下分离粘连。在她32岁时做了试管婴儿,得到4个胚胎,因*内膜薄不能移植,4个胚胎全部冷冻。于是中医西医采用各种方法调整内膜,仍因*内膜薄一直没移植。一晃调理了十年,现已42岁,*内膜仍薄,仍未移植。
今天又见一33岁女性,四年前怀孕四个月自述因工作忙做药物引产,因流产不全刮宫,术后不来月经。宫腔镜检查发现宫腔粘连,双侧输卵管开口未见,宫腔镜下行宫腔粘连分离。一年前做试管婴儿,冷冻3个胚胎,因内膜薄不能移植。又做两次宫腔镜分离粘连,经雌激素等各种治疗,内膜仍4.5mm。
这连续两个病人触及到目前生殖界非常头疼的一个问题-*内膜薄。今天,就跟大家讨论*内膜的相关问题。
一、*内膜多薄才算薄呢?这个问题没有一个肯定的答复。有的作者定为<6mm为薄,有的作者定为<7mm为薄,也有的作者定为<8mm。目前多数以7mm为界。生殖医生一般愿意做试管婴儿的人*内膜厚度>8mm。
二、什么时候看内膜薄才算薄呢?*内膜在月经周期中是不断变化的。来月经时内膜脱落,所以那时候应该是薄的。不过月经期宫腔里有血,此时B超查内膜不准确。随着卵泡的生长,雌激素增加,内膜逐渐增厚。排卵期雌激素达到高峰,内膜达到一定的厚度,一般在这个时候比较准确。当卵泡小的时候,雌激素水平相对较低,内膜相对比较薄。顺便说一句,多囊卵巢综合征的病人常常是卵泡多,但都长不大,雌激素相对较低,可能*内膜薄。我们看*内膜厚度同时要看卵泡的大小。
正常*内膜厚度:月经期约为1~4mm;早卵泡期约为4~8mm;晚卵泡期约为8~14mm;分泌期约为7~14mm。
三、*内膜薄了是否会影响怀孕?答案是肯定的。*内膜的厚薄与妊娠率是有相关性的。
一般来说,<5mm基本不能完成着床(只是说基本,当然也有例外);5~8mm是最低值。
一项回顾性研究分析了HCG日*内膜厚度与妊娠率的关系,结论是:内膜小于8mm,临床妊娠率为23%,自然流产率为26.7%,宫外孕率为10.0%;内膜在8~11mm之间,临床妊娠率为37.2%,自然流产率23.8%,宫外孕率为4.3%;内膜在11~15mm之间,临床妊娠率为46.2%,自然流产率为19.9%,宫外孕率为2.1%;内膜>15mm,临床妊娠率为53.3%,自然流产率为17.5%,宫外孕率为2.2%。
由此可见,*内膜的厚度与临床妊娠率、自然流产率及宫外孕率相关。随着*内膜厚度的增加,临床妊娠率增加,自然流产率下降,宫外孕率下降。
有人为了保证妊娠率,*内膜不够8mm就不移植。但是如果经过各种方法*内膜就是长不到8mm怎么办?永远不移植吗?我认为,如果经过各种努力,*内膜仍低于8mm也移植了吧,因为如果不移植就不会怀孕,移植了还是有可能怀孕的。即使移植了没怀孕,还有机会再试。第一例患者调*内膜厚度调了10年,现在42岁了,内膜仍不够厚,如果移植了仍不怀孕,也失去了再尝试取卵的机会。
四、*内膜为什么会薄呢?我们先来看看*内膜的结构。*内膜分为两层:功能层和基底层。功能层较厚,受雌孕激素的调节,发生周期性的变化,每次来月经脱落的是功能层。基底层较薄,不脱落,为功能层提供血运。功能层:基底层大约为2:1。
随着雌激素的增长,内膜增厚,基底层的血管长入功能层,每月功能层脱落,基底层再长。所以,如果基底层血管被破坏,功能层缺少血液供应,*内膜便长不起来。
什么情况下*内膜会变薄呢?
1,炎症:各种急性或慢性感染或*内膜结核破坏了*基底层,即使感染治愈,由于纤维化影响基底层功能;2,宫腔操作史:人流或因胚胎停育、葡萄胎、不全流产刮宫等,反复清宫可破坏*内膜基底层,导致宫腔粘连;3,药物影响:如,雌激素低下影响*内膜生长,克罗米芬因抗雌激素作用可影响*内膜生长,长期使用避孕药(特别是孕激素类避孕药)可导致*内膜薄;4,特发性:由于*结构或*内膜本身影响内膜生长。
本文开头的两个病例都是有明显的宫腔操作史,这是惨痛的教训。
五、*内膜薄了怎么办?
1,雌激素。因为雌激素使*内膜增长,所以*内膜薄首先要用大剂量雌激素。也有文献报道用雌激素后薄形*内膜可以得到改善,移植后可以增加妊娠率。
2,改善*内膜血流。比如:阿斯匹林、粒细胞集落*因子等,有研究显示用集落*因子不增加内膜厚度,但可增加妊娠率。但需要更多的高质量的临床研究。
3,改善*内膜容受性。比如,生长激素、GnRH-a、HCG,等等。有研究显示用GnRH-a行黄体支持可提高内膜厚度,*血流,提高种植率和妊娠率。*内膜中有生长激素的受体,应用生长激素可改善*内膜的血流,促进内膜发育。
4,*内膜干细胞治疗。研究中,尚未大规模应用到临床。
需要说明的是,如果*内膜基底层遭到严重破坏,很难修复。目前治疗*内膜的方法有限,效果不肯定。所以,重要的是预防!在此,我们呼吁,尽量减少对*内膜的损伤,减少不必要的宫腔操作。如果无法避免宫腔操作,尽量到正规医院去做。